Data Warga - SIM-WARGA PKK

Lampiran III-14-1a

DATA WARGA TP. PKK

Dasa Wisma	:	Geranium 2
Nama Kepala Rumah Tangga	:	Indra Haryoto

1.	No. Registrasi	:	3374112602180006
2.	No. KTP/NIK	:	3374110706900003
3.	Nama	:	Indra Haryoto
4.	Jabatan	:
5.	Jenis Kelamin	:	✓ Laki - laki Perempuan
6.	Tempat Lahir	:	JAKARTA
7.	Tgl. Lahir / Umur	:	07-06-1990 / Umur 36 Tahun
8.	Status Perkawinan	:	✓ Menikah Lajang Janda Duda
9.	Status Dalam Keluarga	:	✓ Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga
10.	Agama	:	✓ Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu Kepercayaan lain
11.	Alamat	:	- Desa/Kel/Sejenis : .................... Kec. : .................... Kab/Kota : .................... Prov. : ....................
12.	Pendidikan	:	✓ Tidak Tamat SD ✓ SD/MI SMP/Sederajat SMU/SMK/Sederajat Diploma S1 S2 S3
13.	Pekerjaan	:	✓ Petani Pedagang Swasta Wirausaha PNS TNI/Polri Lainnya
14.	Akseptor KB	:	Ya ✓ Tidak Jenis Akseptor KB : ....................
15.	Aktif dalam kegiatan Posyandu	:	Ya ✓ Tidak Frekuensi/Volume : 0 kali...
16.	Mengikuti Program Bina Keluarga Balita	:	Ya ✓ Tidak
17.	Memiliki Tabungan	:	Ya ✓ Tidak
18.	Mengikuti Kelompok Belajar	:	Ya ✓ Tidak
19.	Mengikuti PAUD/Sejenis	:	Ya ✓ Tidak
20.	Ikut dalam Kegiatan Koperasi	:	Ya ✓ Tidak